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Sonderdruck aus:
krebsgeschehen
Prophylaxe - Ätiologie - Diagnostik - Therapie - Rehabilitation
Klinik und Praxis der Onkologie, 7. Jahrgang - Mai/Juni 1975 - Heft 3
Schriftleitung: Siegfried Rilling, Stuttgart / Horst Werkmeister,
Oberhausen
Der Bolen-Heitan-Test
Von K. WINDSTOSSERDer Bolen-Heitan-Test, abgekürzt BHT, zählt zu den einfachsten, schnellsten und relativ sichersten Untersuchungsverfahren, die wir mit dem Blut Krebskranker oder Krebsgefährdeter im Interesse der zu stellenden Diagnose und Prognose durchführen können. Wir dürfen uns im Zweifelsfall ja nie auf eine einzelne Methode verlassen. So unterschiedlich sich die Entstehung, der Verlauf und die Beeinflußbarkeit eines Geschwulstleidens darstellen, so verschieden fallen zwangsläufig auch die hämatologischen und serologischen Merkmale aus, die uns Schlüsse auf die Krankheit, auf die Gefahrenstufe und auf die einzuschlagende Therapie ziehen lassen. Wir werden deshalb immer auf eine Anzahl von Testen verschiedener Stoffwechselbereiche und verschiedener Aussagekraft angewiesen sein, wenn wir ein Optimum an Zuverlässigkeit unserer Diagnose erreichen wollen. ZABEL nennt ein solches Verfahren die Summationsdiagnostik, und eine Broschüre mit diesem Titel ist 1974 im Verlag für Medizin Dr. Fischer, Heidelberg, erschienen. Ausführlicher und spezieller als in dieser Schrift soll hier über den BHT berichtet werden, den ich neben anderen Testen routinemäßig seit 5 Jahren bei etwa 1.000 Patienten meist mehrmals angewendet habe und auf Grund der damit gemachten Erfahrungen mit gutem Gewissen empfehlen kann.
Der BHT ist für die Zeitknappheit der täglichen Praxis deshalb so geeignet, weil er zunächst nur Sekunden für die Technik und zu beliebiger Zeit später ebenfalls nur Sekunden für die Ablesung erfordert, außerdem weil er nötigenfalls von jeder Hilfskraft in kurzer Zeit erlernt werden kann. Ich selbst ziehe allerdings die eigene Ablesung vor.
BOLEN entdeckte diesen in erster Linie nach ihm benannten Test schon im Jahre 1942. Über dessen Persönlichkeit kann ich leider nichts berichten. Schon vor ihm hatte GOLDBERGER 1939 seine Beobachtung bei der Mikro-Sedimentation im Bluttropfen beschrieben. Es sei aber gleich vorweggenommen, daß das Phänomen der BKS zwar Beziehungen zum BHT hat, mit ihm aber weder identisch noch aussagegleich ist. Modifikationen fanden dann durch GRUBER und HUPERTZ statt. Dabei entstand wahrscheinlich die heute gebräuchliche Methode des Ablaufenlassens über einen Objektträger, deren sich auch FARRENSTEINER seit 1955 bedient, an Stelle der früheren und auch von HEITAN angegebenen Form des dicken Tropfens. Auch über diesen Autor ist mir wenig bekannt. Ich bin ihm nur einmal persönlich begegnet. Er lebt m.W. noch und praktiziert als Emigrant in Nizza.
Mit exakten Nachprüfungen des BHT befaßten sich über ein Dutzend Autoren, deren Veröffentlichungen - soweit ich die Titel und Zeitschriften in Erfahrung bringen konnte - im Literaturverzeichnis der oben erwähnten Broschüre enthalten sind. Ich will hier nur auf die wichtigsten eingehen.
HELLER berichtet über 2.000 Untersuchungsergebnisse, nach klinischen Diagnosen geordnet. Unter 50 gesunden Probanden fand sich bei ihm kein positiver Ausfall des BHT, ebensowenig unter 50 anderweitig, zum Teil schwerkranken Kindern. Von anderen Autoren werden 2-2,5 % positive Ausfälle bei krebsfreien Patienten mittlerer Altersstufen angegeben. GERLICH und WOLF untersuchten 1 860 Patienten mit größtenteils gesicherten klinischen Diagnosen. Sie fanden bei Karzinomträgern je nach Tumorart zwischen 67,5 und 100 % positive Ausfälle des BHT, wobei an der unteren Grenze die Malignome der Leber und Galle, an der oberen Grenze die Plasmozytome lagen. Besonders hervorzuheben ist die sehr gründliche Nachprüfung des BHT durch FRIEDRICH, KOPPERMANN und PETRAN an der Medizinischen Universitätsklinik Gießen, wobei sich im Schnitt 79,6 % positive Ausfälle bei Malignomkranken ergaben. Dabei bestätigte sich wieder die Abhängigkeit des Testes vom Fibrinogenspiegel: Bei Werten unter 7,1-7,7 % Fibrinogen waren die Ausfälle negativ, bei Werten über 7,7 % positiv. Die höchsten Fibrinogenwerte und stärksten BHT-Ausfälle fanden diese Autoren bei Bronchialkarzinomen, die niedrigsten bei Leukämie. Ich darf hier erinnern an die Häufigkeit erhöhter Fibrinbildung und Thromboseneigung bei Krebs und Präkanzerose. Auf dieser Tatsache beruht wieder ein anderer Test, der fibrinolytische Index nach GASCHLER, WOLF und GRAVEZ, aber auch die therapeutische Konsequenz der Substitution fibrinolytischer Enzyme sowie des generellen Einsatzes von Antikoagulanten in der Tumortherapie (RIES u. a.), durch die der pathologischen Agglutinationsneigung und Haftfähigkeit (stickiness) disseminierter Karzinomzellen im Lymph- und Kapillarkreislauf entgegengewirkt werden kann. In der Arbeit von FRIEDRICH und Mitarbeiter ergab sich ferner die Analogie - jedoch nicht Identität - des BHT mit der BKS, mit den Serum-Labilitätsproben und mit der Elektrophorese. Ein ähnlich günstiges Ergebnis hatte die Nachprüfung des Testes durch BAEUMER an 700 Personen. 100 klinisch vollkommen gesunde Probanden zeigten ausnahmslos negative Ausfälle, während unter 210 diagnostizierten Karzinomträgern 201 = 95,7 % positiv reagierten. Nur wenige Nachprüfer kamen zu ablehnenden Urteilen, vorwiegend wohl wegen zu kleiner Untersuchungsserien oder mangelnder Sicherheit in der Beurteilung. Erwähnenswert ist, daß die Aussagekraft und die Bewertung des BHT durch vorausgegangene Bestrahlungsserien beeinträchtigt werden kann und zwar in krebspositiver Richtung. Man sollte sich als Anfänger also nicht gerade an stark bestrahlten Patienten üben. In solchen Fällen kann noch nach Monaten und Jahren ein wesentlich schlechterer Befund abgelesen werden, als er dem Stadium des vorliegenden Geschwulstleidens entspricht. Wir haben hier wieder einen Beweis für die weit größeren Spätschäden der Radiologie, als sie in der wissenschaftfichen Literatur gemeinhin zugegeben werden. Das ist sozusagen die einzige Fehlerquelle hinsichtlich fälschlich positiver Testausfälle, soweit es sich nicht um eine Rezidivierung oder Metastasierung des ursprünglichen Tumors handelt. Außerdem gibt es natürlich verdächtige bis positive Teste bei sogenannten "gesunden" Personen mit bereits bestehenden Präkanzerosen oder beginnenden, noch latenten Karzinomen. Fälschlich positive Ausfälle können gelegentlich noch auftreten bei aktiver, exsudativer Lungentuberkulose, in der 2. Hälfte der Schwangerschaft, bei Polyarthritis, beim frischen Herzinfarkt und sonderbarerweise bei größeren Frakturen, besonders des Beckens. Hierbei bestehen aber ohnehin kaum Verwechslungsmöglichkeiten mit bösartigen Erkrankungen. Eine zuverlässige Unterscheidungsmöglichkeit habe ich persönlich mehrmals bei der Alternative Ulcus ventricull - Ca ventriculi beobachtet, natürlich auch hier nur unter Berücksichtigung aller übrigen klinischen und labormäßigen Untersuchungsverfahren.
Fälschlich negative Ausfälle der BHT können bei stärkerer Leukopenie, Thrombopenie und extrem niedrigem Fibrinogenspiegel auftreten, Zustände, die bei chemotherapeutisch vorbehandelten Krebskranken des öfteren vorliegen und dann auch meist mit hämorrhagischer Diathese verbunden sind. Auch hier handelt es sich hinsichtlich des Grundleidens ja nur selten um diagnostische Probleme.
Und nun zur Technik des BHT. Den Unterschied zwischen den Angaben von BOLEN und HEITAN habe ich schon angedeutet. Der dicke Tropfen nach HEITAN zeigt die pathologisch zu deutenden Veränderungen in einer charakteristischen konzentrischen Verdichtung des angetrockneten Blutes. Die leichter zu beurteilende Methode, mit der auch ich seit Jahren arbeite, ist jedoch die nach BOLEN in ihrer später entstandenen Variante. Man gibt vom Stich ins Ohrläppchen oder von frisch entnommenen Venenblut aus der Spritze einen größeren, bläschenfreien Tropfen auf das Ende eines völlig fettfreien Objektträgers. Hinsichtlich der Blutabnahme bin ich nebenbei bemerkt - ein wütender Gegner des barbarischen Stiches in die Fingerkuppe. Die zur Verwendung kommenden Objektträger müssen für den BHT einen ganz besonderen Grad der Reinheit aufweisen. Gleichgültig ob neu oder gebraucht, sind sie nach dem üblichen Spülungsvorgang durch längeres Wässern in fließendem Wasser von allen Spuren eventuell verwendeter Detergentien zu befreien, zusätzlich mit einer Alkohol-Äther-Mischung abzureiben und nochmals gründlich nachzuwischen. Der Objektträger mit dem aufgebrachten Tropfen wird sofort schräg im Winkel von etwa 30˚ aufgestellt, so daß das Blut gradlinig in der Mitte des Objektträgers ablaufen kann. Den Überschuß am unteren Ende tupft man ab. Nachdem die Blutbahn völlig getrocknet ist, also nach 10 bis 15 Minuten, kann die Ablesung erfolgen, ebensogut aber - und das ist auch ein Vorteil dieses Testes - nach Stunden oder Tagen.
Der uns interessierende, im eigentlichen Sinn aufschlußreiche Bereich des Blutbildes sind die oberen 10-15 mm, also die Stelle, auf die der Bluttropfen zunächst aufgebracht wurde. Wir betrachten ihn mit einer 10-20fach vergrößernden Lupe oder ohne Deckglas unter dem Mikroskop bei 20-30facher Vergrößerung, wobei wir den Kondensor entfernen und die Lichtquelle ziemlich schwach einstellen. Und nun wandern wir von der Randzone her gegen die Mitte der Blutbahn vor. Wir sehen im Normalfall ein feines, gleichmäßiges, dicht zusammenhängendes Netz von Rand an Rand liegenden Erythrozyten. Gelegentlich auftretende kleine Lichtungen haben nichts zu bedeuten, solange sie das Bild der Homogenität nicht stören. Erst wenn diese vorherrschen und gegen das Zentrum der Blutfläche zunehmen, ist der Test nicht mehr ganz einwandfrei. Weitere pathologische Stufen liegen vor, wenn es zu vermehrter Erythrozyten-Agglutination, zu regelrechten Lichtungen und Straßen kommt. Hochgradige Veränderungen des Testes liegen schließlich dann vor, wenn die Erythrozyten nur noch in größeren und kleineren Klümpchen verteilt liegen und dieser Vorgang sich bis in die Randgebiete der Blutbahn hinein fortsetzt.
Es ist klar, daß diese vielfältigen Erscheinungsformen nicht einfach mit "Positiv" oder "Negativ" bewertet werden können. Sie müssen auf Grund eigener Erfahrung also lernen, wann Sie das Bild noch als "normal" und wann als "schon positiv" auslegen wollen. Diese Sicherheit gewinnen Sie erfahrungsgemäß aber rasch, wenn Sie prinzipiell etwa einmal wöchentlich alle angefallenen BHTs in einer Sitzung betrachten und vergleichend beurteilen. Mir selbst hat sich schließlich eine 5stufige Bewertungsskala bewährt: 0 für das völlig einwandfreie, homogene Feld, 1 für vermehrt auftretende, kleine Einzellichtungen, 2 für bereits deutlicher werdendes Mosaik der Ery-Lagerung und beginnende Auflockerung der Homogenität, 3 für das Auftreten breiterer Straßen und beginnende Verklumpung der Ery bei noch vorhandener Homogenität der Randzone, 4 für die völlige Auflösung der Fläche in Klumpen und Klümpchen mit dazwischenliegenden breiten Lichtungen, in denen fibrinöse, amorphe Massen liegen können.
Bei entsprechender Sicherheit in der Bewertung läßt sich diese fünffache Skala noch um Zwischenstufen bereichern, so daß schließlich 1-2 gerade noch zum Normalbereich, 2 als Grenzwert zum Pathologischen beziehungsweise als deutliche Krebsgefährdung, 2-3 bereits als pathologisch beziehungsweise schwach krebspositiv zu zählen hätte. Ein mehrmaliges Ergebnis von 0 oder 1 schließt eine maligne Erkrankung mit ziemlicher Sicherheit aus. Verdachtsfälle sind durch Wiederholung des Testes in größeren Abständen und Hinzuziehung weiterer summationsdiagnostischer Methoden unbedingt einer Klärung zuzuführen.
Im Irrgarten des Krebsproblems muß uns jede noch so bescheidene Wegleitung willkommen sein. Ich glaube, daß der BHT zur Bewältigung mancher diagnostischer und frühdiagnostischer Schwierigkeiten eine echte Hilfe darstellt, und möchte Ihnen empfehlen, dieses Verfahren zu Ihrem und Ihrer Patienten Vorteil in Ihrer Praxis einzuführen.
(Anschrift des Verfassers: Dr. K. Windstosser, 4902 Bad Salzuflen, Moltkestraße 13)
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